Hakan Ulu
Kayıtlı Kullanıcı
Karında ya da kasık bölgesinde beliren o sinir bozucu şişlik var ya, işte o dokunun periton dediğimiz karın zarı duvarındaki anatomik bir defektten, yani yırtıktan dışarı fırlaması aslında tam bir mekanik ariza. Hani bazen öksürürken veya ağır bir pazar poşeti kaldırırken içeriden bir şey yırtılıyor gibi olur, sonra da elinize yumuşak bir kitle gelir... İşin gerçeği şu ki, o bölgedeki kollajen sentezinin azalması ya da transversalis fassiyasının zayıflaması sonucu oluşan bu defektler kendi kendine asla kapanmaz. İlaçla, merhemle ya da korse bağlayarak o deliği yamayamazsınız abi, yok öyle bir dünya. Defekt çapı büyüdükçe, içerideki omentum veya ince bağırsak loop’ları o boşluğa daha rahat sıkışmaya başlar ki biz buna tıpta redükte olamayan, yani içeri itilemeyen fıtık diyoruz. Şişlik sürekli dışarıda kalıyorsa ve rengi hafiften morarmaya başladıysa, kronik süreç yerini akut bir krize bırakmış demektir.
Boğulmuş fıtık dediğimiz o strangülasyon tablosu ortaya çıktıysa zaten saniyeler bile kıymetlidir, vallahi şakası yok. Sıkışan bağırsak segmentindeki arteriyel beslenme bozulduğunda, yani kan o dokuya ulaşamadığında iskemi başlar ve saatler içinde nekroz, bildiğiniz doku ölümü gerçekleşir. Hastanın aniden başlayan, bıçak saplanır gibi şiddetli bir ağrıyla kıvranması, arkasından gelen bulantı ve kusma atakları aslında vücudun "içeride acil durum var" diye bas bas bağırmasıdır. Hani bazen "biraz uzanıp dinlensem geçer" dersiniz ya... Geçmez. Herni kesesi içindeki basınç prekapiler yatağı bastığı an, o bağırsak kısmını kaybetme riskiyle karşı karşıya kalırsınız ki bu durum direkt acil laparotomi veya laparoskopik herniografi endikasyonudur.
Fıtığın yerleştiği anatomik lokalizasyon da ameliyat kararını doğrudan etkileyen, cerrahın elini hızlandıran parametrelerden biridir. Mesela femoral fıtıklar, yani kasık çizgisinin hemen altındaki o dar kanaldan çıkanlar, yapısal olarak boğulmaya inanılmaz meyillidir. Kadınlarda daha sık görülen bu anatomi, femoral ringin çok dar ve sert liflerden oluşması nedeniyle resmen bir giyotin gibi çalışır. Direkt veya indirekt inguinal fıtıklara kıyasla femoral herni gördüğümüz an, hasta asemptomatik olsa bile, yani hiç ağrısı sızısı olmasa bile "gel seni hemen operasyona alalım" deriz. Çünkü o daracık tünelde bağırsak lobunun sıkışması an meselesidir ve gecikilen her gün, bağırsak rezeksiyonu dediğimiz o problemli ameliyat tipine davetiye çıkarır.
Büyük ventral hernilerde veya geçirilmiş batın operasyonları sonrası gelişen insizyonel fıtıklarda ise durum biraz daha karmaşık bir hal alıyor. Adam ameliyat olmuş, kesi yerindeki fasyal dokular tam kaynamamış ve içerideki organlar o zayıf bulduğu hattan dışarı doğru bir tümsek oluşturmuş. Bu tarz dev fıtıklarda, karın içi organların büyük kısmı karın boşluğunun dışındaki herni kesesine yerleştiği için "loss of domain" denilen durum gelişir; yani karın içi hacim küçülür. Eğer bu aşamada cerrahi olarak mesh, yani o özel sentetik yamalarla rekonstrüksiyon yapılmazsa, hasta ilerleyen dönemlerde ciddi solunum sıkıntıları ve kronik kabızlıkla boğuşur. Organları tekrar eski yerine itmek ve o devasa defekti komponent ayrıştırma teknikleriyle kapatmak, hastanın yaşam kalitesini kelimenin tam anlamıyla baştan aşağı değiştirir.
Peki, hiç mi bekleyemeyiz, her küçük şişlikte hemen bıçak altına mı yatacağız diye soranlar olacaktır mutlaka. Eğer fıtık çok küçükse, hasta sırtüstü uzandığında o şişlik kendiliğinden içeri kaçıyorsa ve yapılan dinamik ultrasonografide herniasyonun strangülasyon riski düşük çıkmışsa "watchful waiting" yani yakın takip seçeneği masaya gelebilir. Tabii burada hastanın yaşı, ek hastalıkları, genel anestezi alıp alamayacağı gibi faktörler de Amerikan Anesteziyoloji Derneği'nin ASA skorlamasına göre tek tek teraziye konur. Ama unutmayın, o delik orada durduğu sürece risk her an bakidir. Bir gün ani bir hapşırık, sert bir ıkınma ve arkasından gelen o dayanılmaz acı...
Boğulmuş fıtık dediğimiz o strangülasyon tablosu ortaya çıktıysa zaten saniyeler bile kıymetlidir, vallahi şakası yok. Sıkışan bağırsak segmentindeki arteriyel beslenme bozulduğunda, yani kan o dokuya ulaşamadığında iskemi başlar ve saatler içinde nekroz, bildiğiniz doku ölümü gerçekleşir. Hastanın aniden başlayan, bıçak saplanır gibi şiddetli bir ağrıyla kıvranması, arkasından gelen bulantı ve kusma atakları aslında vücudun "içeride acil durum var" diye bas bas bağırmasıdır. Hani bazen "biraz uzanıp dinlensem geçer" dersiniz ya... Geçmez. Herni kesesi içindeki basınç prekapiler yatağı bastığı an, o bağırsak kısmını kaybetme riskiyle karşı karşıya kalırsınız ki bu durum direkt acil laparotomi veya laparoskopik herniografi endikasyonudur.
Fıtığın yerleştiği anatomik lokalizasyon da ameliyat kararını doğrudan etkileyen, cerrahın elini hızlandıran parametrelerden biridir. Mesela femoral fıtıklar, yani kasık çizgisinin hemen altındaki o dar kanaldan çıkanlar, yapısal olarak boğulmaya inanılmaz meyillidir. Kadınlarda daha sık görülen bu anatomi, femoral ringin çok dar ve sert liflerden oluşması nedeniyle resmen bir giyotin gibi çalışır. Direkt veya indirekt inguinal fıtıklara kıyasla femoral herni gördüğümüz an, hasta asemptomatik olsa bile, yani hiç ağrısı sızısı olmasa bile "gel seni hemen operasyona alalım" deriz. Çünkü o daracık tünelde bağırsak lobunun sıkışması an meselesidir ve gecikilen her gün, bağırsak rezeksiyonu dediğimiz o problemli ameliyat tipine davetiye çıkarır.
Büyük ventral hernilerde veya geçirilmiş batın operasyonları sonrası gelişen insizyonel fıtıklarda ise durum biraz daha karmaşık bir hal alıyor. Adam ameliyat olmuş, kesi yerindeki fasyal dokular tam kaynamamış ve içerideki organlar o zayıf bulduğu hattan dışarı doğru bir tümsek oluşturmuş. Bu tarz dev fıtıklarda, karın içi organların büyük kısmı karın boşluğunun dışındaki herni kesesine yerleştiği için "loss of domain" denilen durum gelişir; yani karın içi hacim küçülür. Eğer bu aşamada cerrahi olarak mesh, yani o özel sentetik yamalarla rekonstrüksiyon yapılmazsa, hasta ilerleyen dönemlerde ciddi solunum sıkıntıları ve kronik kabızlıkla boğuşur. Organları tekrar eski yerine itmek ve o devasa defekti komponent ayrıştırma teknikleriyle kapatmak, hastanın yaşam kalitesini kelimenin tam anlamıyla baştan aşağı değiştirir.
Peki, hiç mi bekleyemeyiz, her küçük şişlikte hemen bıçak altına mı yatacağız diye soranlar olacaktır mutlaka. Eğer fıtık çok küçükse, hasta sırtüstü uzandığında o şişlik kendiliğinden içeri kaçıyorsa ve yapılan dinamik ultrasonografide herniasyonun strangülasyon riski düşük çıkmışsa "watchful waiting" yani yakın takip seçeneği masaya gelebilir. Tabii burada hastanın yaşı, ek hastalıkları, genel anestezi alıp alamayacağı gibi faktörler de Amerikan Anesteziyoloji Derneği'nin ASA skorlamasına göre tek tek teraziye konur. Ama unutmayın, o delik orada durduğu sürece risk her an bakidir. Bir gün ani bir hapşırık, sert bir ıkınma ve arkasından gelen o dayanılmaz acı...
